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《 2018.9.29 》
= 介護保険最新情報Vol.678 =

厚労省、混合介護のルールを通知 訪問介護・通所介護の要件を明確化


介護保険が適用されるサービスとされないサービスを組み合わせる「混合介護」をめぐり、厚生労働省は訪問介護と通所介護のルールを整理した通知を都道府県などに発出した。介護保険最新情報のVol.678で周知している。
 
介護保険最新情報Vol.678
 
それぞれのサービスを明確に区分して提供すること − 。そう改めて指導。保険外サービスの目的、運営方針、料金などを別途定め、利用者に文書で丁寧に説明して十分な同意を得ておくことに加え、契約の前後に担当のケアマネジャーへサービスの内容や提供時間を報告したり、保険内のサービスとは費用の請求や会計を分けて行ったりすることを求めた。苦情を受け付ける窓口を設けておくことも義務付けた。担当のケアマネには、事業所から報告された保険外サービスの情報をケアプランの週間サービス計画表に記載するよう要請している。
 
これらのルールの遵守を前提として、訪問介護では草むしりやペットの世話、趣味・娯楽への同行、家族のための掃除・買い物代行などが可能だと解説。通所介護では健康診断や個別の同行支援、物販、買い物代行などができると記載した。保険外サービスに要した時間を保険内サービスの提供時間に含めることはできない。通所介護の物販については、「高額な商品を販売しようとする場合には、予めそのことを家族やケアマネに連絡すること」と指導した。
 
混合介護は利用者の多様なニーズに応えつつ、事業者の収益源を広げるメリットがある。ただし、守るべきルールが分かりにくく自治体によって解釈が異なることも少なくないため、現場からは「グレーの領域には積極的に踏み込めない」といった不満が噴出していた。政府は昨年6月に閣議決定した「規制改革実施計画」で、一覧性・明確性を持たせた指針を示し状況を改善するよう厚労省に指示。今年度の上半期中までに、という期限を設定していた。
 
今回の通知はこの指示に応じたもの。政府の「規制改革推進会議」では、保険内・外の同時かつ一体的な提供やヘルパーの“指名料”なども可能にすべきとの注文が出ていたが、これらは明確に否定している。「自立支援・重度化防止という目的にそぐわないサービスの提供を助長するおそれがある」「社会保険制度として求められる公平性を確保できなくなるおそれがある」などとして、「認めない」と明記した。
 
以下、通知の内容を訪問介護と通所介護に分けて要約していく。
 

 通知:介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて

 

【共通事項】

 

保険外サービスについては、既存の解釈通知などで介護保険サービスと組み合わせて提供する場合の取扱いを示しており、例えば訪問介護については以下のとおり。
 

保険給付の対象となる訪問介護のサービスと明確に区分されるサービスについては、次のような方法により別の料金設定をして差し支えない。
 
○ 利用者にその事業が指定訪問介護とは別事業であり、そのサービスが保険給付の対象とならないサービスであることを説明し、理解を得ること
 
○ その事業の目的、運営方針、利用料などが、指定訪問介護事業所の運営規程とは別に定められていること
 
○ 会計が指定訪問介護の事業の会計と区分されていること

 
この通知は、事業者が保険内・外のサービスを柔軟に組み合わせて提供できるよう、想定される事例ごとに上記の基準に基づく具体的な取扱いを示すもの。
 

【訪問介護】

 

訪問介護と保険外サービスを組み合わせて提供する場合としては、訪問介護の前後に連続して保険外サービスを提供する場合と、訪問介護の提供中にいったん中断したうえで保険外サービスを提供し、その後に訪問介護を提供する場合がある。例えば以下のようなサービスの提供が可能。
 
 訪問介護の対象とはならないサービスを利用者本人に提供
 
○ 訪問介護の提供の前後や提供時間の合間に、草むしり、ペットの世話のサービスを提供すること
 
○ 訪問介護として外出支援をした後、引き続き、利用者が趣味や娯楽のために立ち寄る場所に同行すること
 
○ 訪問介護の通院等乗降介助として受診などの手続を提供した後に、引き続き、介護報酬の算定対象とならない院内介助を提供すること
 
 同居家族に対するサービスの提供
 
訪問介護の提供の前後や提供時間の合間に、同居家族の部屋の掃除、同居家族のための買い物のサービスを提供すること
 
注)利用者本人の料理と同居家族の料理を同時に調理するなど、訪問介護と保険外サービスを同時一体的に提供することは認めない
 
 保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱い
 
訪問介護と保険外サービスを組み合わせて提供する場合には、保険外サービスを訪問介護と明確に区分することが必要。その具体的な取扱いとして、事業者は以下の事項を遵守すること。
 
○ 保険外サービスの事業の目的、運営方針、利用料などを、指定訪問介護事業所の運営規程とは別に定めること
 
○ 契約の締結にあたり、利用者に対し上記の運営方針や利用料などの概要、その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書をもって丁寧に説明し、保険外サービスの内容、提供時間、利用料などについて同意を得ること
 
○ 保険外サービスの提供時間は、訪問介護の提供時間には含めないこと
 
○ 契約の締結前後に、利用者の担当のケアマネに対し、サービスの内容や提供時間などを報告すること。その際、担当のケアマネは、必要に応じて事業者から提供されたサービスの内容や提供時間などの保険外サービスに関する情報を、ケアプランの週間サービス計画表に記載すること
 
○ 利用者の認知機能が低下しているおそれがあることを十分に踏まえ、保険外サービスの提供時に、利用者の状況に応じ、別サービスであることを理解しやすくなるような配慮を行うこと。例えば、訪問介護と保険外サービスを切り替えるタイミングを丁寧に説明するなど、利用者が別サービスであることを認識できるような工夫を行うこと
 
○ 訪問介護の利用料とは別に費用を請求すること。また、訪問介護の事業の会計と保険外サービスの会計を区分すること
 
また、利用者保護の観点から、提供した保険外サービスに関する利用者からの苦情に対応するため、苦情を受け付ける窓口の設置など必要な措置を講じること。指定訪問介護の事業者は、訪問介護を提供する事業者の責務として、訪問介護に係る苦情に対応するための措置を既に講じていることから、その措置を保険外サ ービスに活用することが考えられる。
 
なお、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハ、定期巡回・随時対応型サービス、夜間対応型訪問介護を保険外サービスと組み合わせて提供する場合も同様の取扱いとする。
 
 サービス提供責任者について
 
サービス提供責任者については、運営基準に規定されているとおり、専ら指定訪問介護に従事することが求められているが、業務に支障がない範囲で保険外サービスにも従事することは可能。
 

【通所介護】

 

 これまでの取扱い
 
通所介護は入浴、排せつ、食事などの介護、生活に関する相談・助言、健康状態の確認その他の必要な日常生活上の世話、機能訓練を行うサービスであり、様々なサービスが介護保険の中で提供可能。このため、事業所内で提供されるサービスについては、通所介護としての内容と保険外サービスとしての内容を区分することは基本的には困難。
 
ただし理美容サービスについては、通所介護と明確に区分可能であることから、利用者の自己負担によりサービスを受けることは可能である旨を既存の事務連絡で示している。また、併設する医療機関の受診については、通所サービスの提供時間帯でも緊急やむを得ない場合に限り認められることとしている。なお、通所サービスの提供時間には、理美容サービスに要した時間や併設する医療機関の受診に要した時間は含めないこととしている。
 
 通所介護と組み合わせて提供することが可能なサービス
 
上記のとおり、通所介護の事業所内で提供されるサービスについては、通所介護としての内容と保険外サービスとしての内容を区分することが基本的に困難であることから、保険外サービスとして利用者から保険給付とは別に費用を徴収することは基本的には適当でない。仮に特別な器具や外部事業者などを活用する場合であっても、あくまで通所介護として実施し、必要に応じ実費を追加徴収することが適当である。
 
ただし、以下の保険外サービスについては、通所介護と明確に区分することが可能なため、後で示す事項を遵守している場合には、通所介護を一旦中断したうえで保険外サービスを提供し、その後引き続き通所介護を提供することが可能である。
 
○ 事業所内で理美容サービス、健康診断、予防接種、採血を行うこと
 
○ 利用者個人の希望により事業所から外出する際に、保険外サービスとして個別に同行支援を行うこと
 
※ 機能訓練の一環として通所介護計画に位置づけられた外出以外に、利用者個人の希望により、保険外サービスとして、個別に外出を支援するもの。外出中には希望に応じた多様な分野の活動に参加することが可能。
 
○ 物販・移動販売やレンタルサービス
 
○ 買い物など代行サービス
 
 通所介護を提供中の利用者に保険外サービスを提供する場合の取扱い
 
 通所介護と保険外サービスを明確に区分する方法
 
○ 保険外サービスの目的、運営方針、利用料等を、指定通所介護事業所の運営規程とは別に定めること
 
○ 利用者に上記の概要、その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書をもって丁寧に説明を行い、保険外サービスの内容、提供時間、利用料などについて同意を得ること
 
○ 契約の締結前後に、利用者の担当のケアマネに対し、サービスの内容や提供時間などを報告すること。その際ケアマネは、必要に応じて事業者から提供されたサービスの内容や提供時間などの保険外サービスに関する情報をケアプランの週間サービス計画表に記載すること
 
○ 通所介護の利用料とは別に費用請求すること。また、通所介護の会計と保険外サービスの会計を区分すること
 
○ 通所介護の提供時間の算定にあたっては、保険外サービスの提供時間を含めず、かつ、その前後に提供した通所介護の提供時間を合算し、1回の通所介護の提供として取り扱うこと
 
 利用者保護の観点からの留意事項
 
○ 通所介護事業所の職員以外が保険外サービスを提供する場合には、利用者の安全を確保する観点から、その提供主体との間で、事故発生時における対応方法を明確にすること
 
○ 提供した保険外サービスに関する利用者からの苦情に対応するため、苦情を受け付ける窓口の設置など必要な措置を講じること。なお、通所介護の事業者はその責務として、通所介護に係る苦情に対応するための措置を既に講じていることから、その措置を保険外サービスに活用することが考えられる
 
○ 通所介護事業者は、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、その事業者から金品その他の財産上の収益を収受してはならない
 
 事業所内で健康診断、予防接種、採血などの保険外サービスを行う場合
 
医療法などの関係法規を遵守すること。また、鍼灸や柔道整復などの施術を行うことはできず、無資格者によるマッサージの提供は禁止されている。
 
 利用者個人の希望により事業所から外出する際に、保険外サービスとして個別に同行支援を行う場合
 
通所介護の職員が同行支援などの保険外サービスを提供する場合には、その保険外サービスの提供に要した時間をその職員が通所介護に従事する時間には含めないこととしたうえで、通所介護事業所の人員配置基準を満たすこと
 
道路運送法や医療法などの関係法規を遵守すること。例えば、
 
○ 医療機関への受診同行については、健康保険法などの趣旨を踏まえると、あくまでも利用者個人の希望により個別に行うものであり、利用者個人のニーズにかかわらず、複数の利用者を一律にまとめて同行支援するようなサービスを提供することは、適当ではない
 
○ 事業所の保有する車両を利用して行う送迎については、通所介護の一環として行う、機能訓練などとして提供するサービスではなく、利用者個人の希望により有償で提供するサービスに付随して送迎を行う場合には、道路運送法に基づく許可・登録が必要である。
 
 物販・移動販売やレンタルサービスを行う場合
 
利用者にとって不要なサービスが提供されることを防ぐ観点から、利用者の日常生活に必要な日用品や食料品・食材ではなく、例えば高額な商品を販売しようとする場合には、あらかじめその旨を利用者の家族やケアマネに対して連絡すること。認知機能が低下している利用者に対しては、高額な商品などの販売は行わないこと。また、食品衛生法などの関係法規を遵守すること。
 
なお、これらの取扱いは通所リハ、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護についても同様。

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